Home care: o plano de saúde é obrigado a cobrir?
Por: Ana Helena Guimarães
Como
o próprio nome sugere, Home Care significa “cuidados no lar”. Trata-se de uma
extensão dos cuidados hospitalares, porém inseridos dentro do âmbito familiar.
Constitui-se como parte de um processo de “desospitalização”, proporcionando um
tratamento mais humanizado para o paciente.
As
vantagens são inúmeras. Além da diminuição dos riscos de infecções
hospitalares, o Home Care proporciona maior integração e acolhimento da família
com o doente, o que eleva as chances de recuperação. Em contrapartida, o
hospital também se beneficia, pois sobram leitos e diminuem os custos de
hotelaria (lavanderia, alimentação etc).
Conforme
Resolução 1.668/2003 do Conselho Federal de Medicina (CFM), o serviço de Home
Care é composto de equipes multidisciplinares, que devem abranger médicos,
enfermeiros, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais,
assistentes sociais, nutricionistas e psicólogos.
Muitos
usuários de planos de saúde se perguntam se seu convênio deve cobrir o serviço
de Home Care. Porém para responder a essa pergunta é necessário observar certos
critérios. Em primeiro lugar, deve ficar claro que a assistência domiciliar é
uma indicação médica, ou seja, cabe ao médico determinar se o paciente
necessita e se beneficiará com esses cuidados em domicílio. Havendo essa
indicação, o paciente (ou familiar, a depender do caso) deve concordar com essa
forma de tratamento.
Contudo,
mesmo atendendo aos critérios, muitos usuários de planos de saúde têm essa
cobertura negada ou limitada por razões como: ausência de obrigatoriedade
segundo rol da ANS; cláusula contratual que exclui a cobertura de Home Care;
entre outras.
Nesse
ponto é preciso reforçar que o tratamento ideal para o paciente é definido pelo
médico. Se esse profissional entende que o Home Care é imprescindível para
garantia da saúde do paciente, é abusiva a negativa do plano. Nesse sentido, o
Tribunal de Justiça de Goiás já se manifestou, através da súmula 16: “é abusiva a cláusula contratual que exclui
tratamento domiciliar quando prescrito como essencial para garantir a vida e a
saúde do segurado”.
Assim,
caso haja indicação médica e o plano de saúde negue a cobertura de Home Care, o
usuário deverá reunir sua documentação (contrato do plano de saúde, documentos
médicos etc) e entrar em contato com um advogado especialista na área de saúde
para verificar a medida mais adequada para o caso.
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