Home care: o plano de saúde é obrigado a cobrir?

Por: Ana Helena Guimarães

Como o próprio nome sugere, Home Care significa “cuidados no lar”. Trata-se de uma extensão dos cuidados hospitalares, porém inseridos dentro do âmbito familiar. Constitui-se como parte de um processo de “desospitalização”, proporcionando um tratamento mais humanizado para o paciente.

As vantagens são inúmeras. Além da diminuição dos riscos de infecções hospitalares, o Home Care proporciona maior integração e acolhimento da família com o doente, o que eleva as chances de recuperação. Em contrapartida, o hospital também se beneficia, pois sobram leitos e diminuem os custos de hotelaria (lavanderia, alimentação etc).

Conforme Resolução 1.668/2003 do Conselho Federal de Medicina (CFM), o serviço de Home Care é composto de equipes multidisciplinares, que devem abranger médicos, enfermeiros, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, nutricionistas e psicólogos.

Muitos usuários de planos de saúde se perguntam se seu convênio deve cobrir o serviço de Home Care. Porém para responder a essa pergunta é necessário observar certos critérios. Em primeiro lugar, deve ficar claro que a assistência domiciliar é uma indicação médica, ou seja, cabe ao médico determinar se o paciente necessita e se beneficiará com esses cuidados em domicílio. Havendo essa indicação, o paciente (ou familiar, a depender do caso) deve concordar com essa forma de tratamento.

Contudo, mesmo atendendo aos critérios, muitos usuários de planos de saúde têm essa cobertura negada ou limitada por razões como: ausência de obrigatoriedade segundo rol da ANS; cláusula contratual que exclui a cobertura de Home Care; entre outras.

Nesse ponto é preciso reforçar que o tratamento ideal para o paciente é definido pelo médico. Se esse profissional entende que o Home Care é imprescindível para garantia da saúde do paciente, é abusiva a negativa do plano. Nesse sentido, o Tribunal de Justiça de Goiás já se manifestou, através da súmula 16: “é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando prescrito como essencial para garantir a vida e a saúde do segurado”.

Assim, caso haja indicação médica e o plano de saúde negue a cobertura de Home Care, o usuário deverá reunir sua documentação (contrato do plano de saúde, documentos médicos etc) e entrar em contato com um advogado especialista na área de saúde para verificar a medida mais adequada para o caso.